แผงนี้จะตัดสินใจว่ายาของใครที่จะทำให้ราคาไม่แพง ทางเลือกของมันจะยุ่งยาก

ยารักษาโรคปลอกประสาทเสื่อมแข็งของ Catherine Reitzel มีราคาเกือบ 100,000 ดอลลาร์ต่อปี คริส การ์เซียต้องพึ่งยาสำหรับโรคการแข็งตัวของเลือดซึ่งมีราคา 10,000 ดอลลาร์สำหรับการจัดหาสามวัน และ Mariana Marquez-Farmer น่าจะตายภายในไม่กี่วันหากไม่มีอินซูลินขวดละ 300 เหรียญต่อเดือน

อย่างดีที่สุด คณะผู้เชี่ยวชาญด้านการแพทย์และเภสัชในโคโลราโดที่ต้องการลดค่าใช้จ่ายของยาราคาแพงจะสามารถช่วยพวกเขาได้เพียงรายเดียวเท่านั้น

ตั้งแต่ช่วงฤดูร้อนนี้ คณะกรรมการความสามารถในการจ่ายยาตามใบสั่งแพทย์ของรัฐจะเลือกยาที่มีราคาสูงมากถึง 18 รายการสำหรับการตรวจสอบในช่วง 3 ปีข้างหน้า เพื่อพิจารณาว่ายาเหล่านี้ไม่สามารถหาซื้อได้หรือไม่ และจะจำกัดวงเงินที่แผนสุขภาพและผู้บริโภคจ่ายให้หรือไม่

แต่ด้วยยาราคาแพงหลายร้อยรายการให้เลือกใช้ สมาชิกคณะกรรมการต้องเผชิญกับการตัดสินใจที่ยากลำบากว่าใครจะได้รับความช่วยเหลือในตอนนี้และใครต้องรอ

พวกเขาจัดการกับยาที่มีต้นทุนสูงมากโดยผู้ป่วยเพียงไม่กี่คน หรือยาที่มีต้นทุนสูงมากโดยกลุ่มใหญ่หรือไม่ พวกเขาควรพิจารณาเฉพาะค่าใช้จ่ายที่ผู้บริโภคต้องจ่ายเอง เช่น ค่าอินซูลิน ซึ่งจ่ายร่วมกับโคโลราโดแคปที่ 50 ดอลลาร์ต่อเดือน หรือค่ายาทั้งหมดให้กับระบบสุขภาพ พวกเขาจะชั่งน้ำหนักเฉพาะราคายาหรือจะพยายามแก้ไขความผิดทางสังคมด้วยทางเลือกของพวกเขา?

และคำว่า “ราคาไม่แพง” หมายความว่าอย่างไร

Jennifer Reck ผู้อำนวยการโครงการของ National Academy for State Health Policy’s Center for State Prescription Drug Pricing กล่าวว่า “คำถามนั้นเพียงอย่างเดียวก็ยากที่จะตอบมากกว่าที่คิด “คุณเข้าใจได้ทันทีว่าห่วงโซ่อุปทานยาของเราซับซ้อนเพียงใด ทึบแสงเพียงใด ราคาแตกต่างกันมากน้อยเพียงใด” เธอกล่าว

แมริแลนด์เป็นรัฐแรกที่จัดตั้งคณะกรรมการความสามารถในการจ่ายยาในปี 2562 แต่ความท้าทายด้านเงินทุนและโรคระบาดทำให้ความคืบหน้าช้าลง โคโลราโดผ่านร่างกฎหมายจัดตั้งคณะกรรมการในปี 2564 และได้ก้าวนำหน้ารัฐแมรี่แลนด์ไปแล้วในกระบวนการนี้ วอชิงตันตามมาในปี 2565 แต่ยังอยู่ในช่วงเริ่มต้นของการดำเนินการ

Maine, New Hampshire, Ohio และ Oregon ก็ได้จัดตั้งคณะกรรมการเช่นกัน แต่พวกเขาไม่มีอำนาจที่จะจำกัดการจ่ายยา และในระดับรัฐบาลกลาง กฎหมายลดอัตราเงินเฟ้อปี 2022 ได้รวมข้อกำหนดที่กำหนดให้เลขานุการด้านสุขภาพและบริการมนุษย์ต้องต่อรองราคากับบริษัทยาสำหรับยาราคาแพงจำนวนเล็กน้อยที่ Medicare ครอบคลุม

สมาชิกคณะกรรมการโคโลราโดและแมริแลนด์ใช้เวลาหลายปีในการสร้างกฎและข้อบังคับทั้งหมดเพื่อควบคุมงานของพวกเขาก่อนที่จะไปถึงจุดพิจารณายาเฉพาะ

เจอราร์ด แอนเดอร์สัน ศาสตราจารย์ด้านนโยบายและการจัดการสุขภาพแห่งมหาวิทยาลัยจอห์น ฮอปกินส์ และสมาชิกคณะกรรมการของรัฐแมรี่แลนด์ กล่าวว่า “กระบวนการของรัฐบาลที่คดเคี้ยวและยาวนั้นต้องใช้ความพยายามอย่างมาก “โดยพื้นฐานแล้วคุณต้องจุดทุก ‘i’ และข้ามทุก ‘t’ เพื่อไม่ให้ถูกฟ้องร้อง”

การตั้งค่าลำดับความสำคัญ

เมื่อวันที่ 12 พฤษภาคม โคโลราโดเปิดตัวรายชื่อยาหลายร้อยรายการที่มีสิทธิ์ได้รับการตรวจสอบ โดยส่วนใหญ่เป็นเพราะยาแต่ละตัวมีราคามากกว่า 30,000 ดอลลาร์สหรัฐฯ สำหรับหลักสูตรการรักษา ในเดือนหน้า พวกเขาจะเปิดตัวแดชบอร์ดเพื่อจัดอันดับยาเหล่านั้นตามลำดับความสำคัญของคณะกรรมการ นอกจากนี้ยังสามารถใช้แดชบอร์ดเพื่อตรวจสอบว่ายาชนิดใดมีป้ายราคาสูงสุด ซึ่งมีราคาเพิ่มขึ้นมากที่สุด และชนิดใดที่รัฐใช้จ่ายมากที่สุด นั่นจะทำให้คณะกรรมการสามารถเริ่มตรวจสอบความสามารถในการจ่ายได้ในช่วงฤดูร้อนนี้ และกำหนดวงเงินการชำระเงินสำหรับยาสี่ถึงแปดตัวแรกในปี 2567 แต่สมาชิกในคณะกรรมการจะต้องกำหนดลำดับความสำคัญก่อน และสิ่งเหล่านั้นอาจเปลี่ยนแปลงได้ทุกปี

Lila Cummings ผู้อำนวยการคณะกรรมการโคโลราโดกล่าวว่า “บางทีหนึ่งปีเรามุ่งเน้นไปที่ผลกระทบต่อระบบ และอีกปีหนึ่งเรามุ่งเน้นไปที่ค่าใช้จ่ายที่ต้องหาซื้อเอง และอีกปีหนึ่งเรามุ่งเน้นไปที่ยาช่วยชีวิตที่มีการใช้งานน้อยกว่า” Lila Cummings ผู้อำนวยการคณะกรรมการโคโลราโดกล่าว .

วิธีการดังกล่าวอาจทำให้ผู้ป่วยกลุ่มหนึ่งแตกต่างจากกลุ่มอื่น ๆ ที่ต้องการลดต้นทุน แต่คัมมิงส์กล่าวว่าไม่ใช่ทุกกลุ่มที่กระตือรือร้นที่จะเห็นวงเงินการชำระเงิน

“บางคนพูดว่า ‘เราต้องการให้คณะกรรมการให้ความสำคัญกับยาของเรา’ และคนอื่นๆ พูดว่า ‘โปรดปล่อยเราไว้ตามลำพัง'” เธอกล่าว

ความไม่เต็มใจนั้นน่าจะสะท้อนถึงความสัมพันธ์ใกล้ชิดที่กลุ่มผู้ป่วยบางกลุ่มมีกับผู้ผลิตยาของพวกเขา รวมถึงการได้รับเงินทุนจากผู้ผลิตยา

“เราได้เห็นกรณีต่างๆ ในการพิจารณาคดีสาธารณะ ซึ่งดูเหมือนจะขัดกับสัญชาตญาณหรือน่าแปลกใจ ที่กลุ่มผู้ป่วยแทนที่จะตื่นเต้นว่าพวกเขาอาจเข้าถึงยาได้ในราคาที่ถูกลง แต่กลับโต้เถียงกับข้อจำกัดการจ่ายเงินที่สูงขึ้น” Reck กล่าว “แต่ในกรณีส่วนใหญ่ มีความเชื่อมโยงทางการเงินที่ชัดเจนกับผู้ผลิตยา”

แมริแลนด์ยังได้รับข้อมูลจากกลุ่มผู้ป่วยเมื่อเสร็จสิ้นกฎระเบียบ

“จนถึงขณะนี้ยังไม่ได้ ‘เลือกฉัน! รับฉัน! เลือกฉัน!’” แอนเดอร์สันกล่าว แต่นั่นอาจเปลี่ยนแปลงได้เมื่อคณะกรรมการของรัฐแมรี่แลนด์เริ่มทบทวนความสามารถในการจ่ายในฤดูใบไม้ร่วงนี้

ยาที่การ์เซีย วัย 47 ปี จากเดนเวอร์ใช้ไม่ได้อยู่ในรายชื่อของคณะกรรมการ ด้วยการวินิจฉัยโรคเลือดออก 4 โรค รวมถึงโรค von Willebrand เขาต้องการยา Humate-P ที่ผลิตโดย CSL Behring เพื่อทดแทนปัจจัยการแข็งตัวของเลือดที่ขาดหายไป ฤดูหนาวนี้ ขณะขับรถกลับบ้านจากงานที่สนามบิน การ์เซียชนแผ่นน้ำแข็งสีดำ หมุนตัวออก และพุ่งเข้าชนกำแพงคอนกรีตที่ความเร็ว 75 ไมล์ต่อชั่วโมง เขาต้องใช้ยาราคาแพงทุกวันในช่วงห้าวันแรกหลังจากเกิดอุบัติเหตุ จากนั้นวันเว้นวันเป็นเวลาหนึ่งเดือนเต็ม

“ไม่ใช่ว่าผมจะนั่งเฉย ๆ แล้วปฏิเสธยานี้ไม่ได้ เพราะเลือดออกแย่มาก” เขากล่าว

จากข้อมูลของ Perry Jowsey ผู้อำนวยการบริหารของ National Hemophilia Foundation ในโคโลราโด ผู้ป่วยประมาณ 300 ถึง 400 คนกำลังได้รับการรักษาด้วยโรค von Willebrand ในโคโลราโด ซึ่งน้อยกว่า Coloradans ประมาณ 10,000 คนที่เป็นโรค MS หรือ 74,000 คนที่จัดการโรคเบาหวานด้วยอินซูลิน

“ในความคิดของฉัน ฉันจะตั้งเป้าไปที่สิ่งที่จะช่วยผู้คนได้มากที่สุด” การ์เซียกล่าว “คุณต้องหาสมดุล โดยเฉพาะการออกสตาร์ท คุณจะไม่สามารถช่วยทุกคนได้”

คณะกรรมการโคโลราโดและแมริแลนด์จะอาศัยข้อมูลจากฐานข้อมูลของรัฐที่แสดงให้เห็นว่าแผนสุขภาพของรัฐและเอกชนต่างๆ จ่ายยาเท่าไร อย่างไรก็ตาม ข้อมูลดังกล่าวไม่ได้บันทึกจำนวนเงินที่ผู้ป่วยที่ไม่มีประกันจ่าย และไม่ได้ให้ข้อมูลเชิงลึกเกี่ยวกับจำนวนเงินที่ผู้ผลิตจ่ายสำหรับการวิจัยและพัฒนา

“เป้าหมายไม่ใช่การขัดขวางนวัตกรรม” แอนเดอร์สันกล่าว “แต่เราไม่สามารถรับข้อมูลสาธารณะใด ๆ ได้ ดังนั้นเราต้องถามอุตสาหกรรมยา และพวกเขาไม่จำเป็นต้องให้ข้อมูลแก่เรา”

คณะกรรมการต้องการให้แน่ใจว่าผู้ป่วยเช่น Reitzel ยังคงสามารถเข้าถึงการรักษาแบบใหม่และดีกว่าได้ Reitzel วัย 38 ปี จาก Highlands Ranch ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคปลอกประสาทเสื่อมแข็งในปี 2008 และได้เปลี่ยนยามาหลายครั้งแล้ว โดยมองหายาที่มีผลข้างเคียงที่เธอสามารถทนได้ “พวกมันน่ากลัวในแบบพิเศษของมันเอง” เธอกล่าว

ในปี 2564 เธอเริ่มใช้ยาที่ค่อนข้างใหม่จาก Biogen และ Alkermes ชื่อ Vumerity ซึ่งรวมอยู่ในรายการยาที่เข้าเกณฑ์ของรัฐโคโลราโด แต่ค่าใช้จ่ายของการจัดหาสามเดือนนั้นเกือบ 24,000 ดอลลาร์ ซึ่งรวมถึงค่าชดเชยมากกว่า 7,000 ดอลลาร์ ไบโอเจนมอบเงินช่วยเหลือ copay สูงถึง 20,000 ดอลลาร์ต่อปีผ่านบัตรเดบิตที่เธอสามารถใช้ที่ร้านขายยาได้ แต่ตอนนี้แผนสุขภาพของเธอไม่ให้เครดิตการชำระเงินเหล่านั้นแก่เธออีกต่อไป มันแทบจะเป็นไปไม่ได้เลยที่เธอจะทำเงินได้สูงสุด 25,000 ดอลลาร์ภายใต้แผนของเธอ

“ด้วยเหตุผลนี้ ฉันจึงไม่ใช้ยาใดๆ อีกต่อไป” Reitzel กล่าว “และได้แต่หวังว่าโรคของฉันจะไม่คืบหน้า”

สมาชิกสภานิติบัญญัติของโคโลราโดได้ผ่านร่างกฎหมายเพื่อกำหนดให้แผนด้านสุขภาพต้องนับรวมโครงการช่วยเหลือ copay กับยาที่หักลดหย่อนสำหรับผู้ป่วยที่ไม่มียาสามัญเทียบเท่า แต่ข้อกำหนดดังกล่าวจะไม่มีผลจนถึงปี 2568

อินซูลินเป็น Outlier?

เมื่อไม่กี่ปีที่ผ่านมา อินซูลินอาจมีความสำคัญสูงกว่าสำหรับคณะกรรมการความสามารถในการจ่ายยา แต่ตอนนี้ยังไม่ชัดเจนนัก ทั้งโคโลราโดและแมริแลนด์ได้สร้างอินซูลิน copay caps ที่ช่วยบรรเทาสมุดพกอย่างน้อยสำหรับผู้ป่วยที่มีความครอบคลุม และผู้ผลิตกำลังเคลื่อนไหวเพื่อลดราคาอินซูลิน ซึ่งอาจกระตุ้นให้คณะกรรมการหลีกเลี่ยงอินซูลินและมุ่งความสนใจไปที่ทรัพยากรที่มีจำกัดกับยาต้นทุนสูงอื่นๆ

Copay caps ไม่ได้ลดค่าใช้จ่ายที่แท้จริงของอินซูลิน แต่กระจายไปในหมู่สมาชิกของแผนสุขภาพผ่านเบี้ยประกันภัยที่สูงขึ้น หมวก copay ของโคโลราโดไม่ได้ช่วยผู้อยู่อาศัยในรัฐใหม่และในตอนแรกก็ไม่ได้ช่วยผู้ที่ไม่มีประกันเช่นกัน อุปสรรค์ทั้งสองประการนี้น่าจะนำมาใช้กับ Marquez-Farmer เมื่อเธอย้ายจากแคลิฟอร์เนียไปยัง Colorado Springs เมื่อสองสามปีก่อน

“ฉันแต่งงานกับสามีในช่วงโควิด เพราะฉันไม่มีประกัน” เธอกล่าว “ฉันรักเขา และทุกอย่างก็จบลงด้วยดี แต่เหตุผลสำคัญที่ทำให้ฉันแต่งงานกับเขาก็เพราะฉันไม่สามารถซื้ออินซูลินได้”

Marquez-Farmer วัย 34 ปีกล่าวว่าแม้ว่าอินซูลินอาจไม่ใช่ยาที่แพงที่สุดในตลาด แต่ Coloradans จำนวนมากโดยเฉพาะผู้ที่มาจากชุมชนชายขอบซึ่งมีอัตราการเป็นโรคเบาหวานสูงกว่าก็พยายามที่จะซื้อมัน

“ฉันไม่ได้บอกว่ายาตัวอื่นไม่สำคัญ เพราะเห็นได้ชัดว่ามันสำคัญ” เธอกล่าว “ความจริงก็คือ มีคนจำนวนมากขึ้นที่ได้รับผลกระทบจากการไม่สามารถซื้ออินซูลินได้ และผู้คนจำนวนมากที่กำลังจะตายเพราะพวกเขาปันส่วนอินซูลิน”

แอนดรูว์ ยอร์ก กรรมการบริหารของคณะกรรมการรัฐแมรี่แลนด์ กล่าวว่า ควรมองว่าวงเงินการชำระเงินเป็นทางเลือกสุดท้าย ซึ่งเป็นเครื่องมือที่สามารถนำมาใช้เมื่อมาตรการควบคุมต้นทุนอื่นๆ ไม่ได้ผล

“เป้าหมายคือให้คนไม่สามารถพูดได้ว่าพวกเขาไม่สามารถซื้ออินซูลินได้ และฉันคิดว่าเราอาจจะไปถึงที่นั่นได้เร็วพอ เพียงเพราะจำนวนที่เกิดขึ้นในพื้นที่นั้น” เขากล่าว “ถ้าเป็นเช่นนั้น บางทีบอร์ดก็ไม่จำเป็นต้องใช้เครื่องมือวงเงินสูงสุดในการชำระเงิน”

อินซูลินอย่างน้อยหนึ่งรูปแบบรวมอยู่ในรายการยาของโคโลราโดที่มีสิทธิ์ได้รับการตรวจสอบ แต่ไม่ใช่อินซูลินที่มีชื่อแบรนด์ที่ใช้บ่อยที่สุด ซึ่งขัดขวางไม่ให้คณะกรรมการโคโลราโดกล่าวถึงค่าใช้จ่ายของอินซูลินในวงกว้างมากขึ้น

อุตสาหกรรมยาได้ผลักดันแนวคิดเรื่องการจำกัดการจ่ายเงิน โดยเตือนว่าผู้ผลิตยาอาจถอนตัวจากรัฐที่กำหนดวงเงินการจ่ายเงิน

“คณะกรรมการตระหนักดีถึงประเด็นการสนทนานี้ ความสนใจและจุดประสงค์ของคณะกรรมการเหล่านี้คือการเพิ่มการเข้าถึงยา ไม่ใช่ลดลง” ยอร์คกล่าว “แต่มีองค์ประกอบของทฤษฎีเกมนี้อยู่อย่างหนึ่งคือ: ผู้ผลิตจะมีปฏิกิริยาอย่างไร”

Reck ลดความคิดที่ว่าวงเงินการชำระเงินจะทำให้ผู้ผลิตละทิ้งตลาดที่ทำกำไรได้

“น่าเสียดาย มันเป็นข้อความที่น่ากลัวและอาจส่งผลกระทบต่อผู้ป่วยได้” เธอกล่าว