การปฏิเสธการเรียกร้องค่าประกันสุขภาพกำลังเพิ่มขึ้น — และเริ่มแปลกขึ้น

ชาวอเมริกันหลายล้านคนในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมาประสบกับประสบการณ์นี้: การยื่นคำร้องขอประกันสุขภาพที่ครั้งหนึ่งอาจได้รับการชำระเงินทันที แต่กลับถูกปฏิเสธอย่างรวดเร็ว หากประสบการณ์และคำอธิบายของผู้ประกันตนมักดูไร้เหตุผลและไร้เหตุผล นั่นอาจเป็นเพราะบริษัทต่างๆ มีแนวโน้มมากขึ้นที่จะใช้อัลกอริทึมคอมพิวเตอร์หรือผู้ที่มีประสบการณ์ที่เกี่ยวข้องเพียงเล็กน้อยในการออกคำร้องปฏิเสธการเรียกร้องอย่างรวดเร็ว ซึ่งบางครั้งอาจรวมเป็นชุดพร้อมกันโดยไม่ตรวจสอบของผู้ป่วย แผนภูมิทางการแพทย์ ตำแหน่งงานที่บริษัทแห่งหนึ่งคือ “พยาบาลปฏิเสธ”

เป็นวิธีที่สะดวกสำหรับผู้ประกันตนในการรักษารายได้ให้สูง – และเป็นเพียงสิ่งที่บทบัญญัติของพระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพงมีไว้เพื่อป้องกัน เนื่องจากกฎหมายห้ามบริษัทประกันใช้มาตรการปกป้องผลประโยชน์ที่เคยทำมา เช่น การปฏิเสธความคุ้มครองผู้ป่วยที่มีเงื่อนไขอยู่ก่อนแล้ว ผู้เขียนจึงกังวลว่าบริษัทประกันจะชดเชยโดยการเพิ่มจำนวนการปฏิเสธ

ดังนั้น กฎหมายจึงมอบหมายให้กรมอนามัยและบริการมนุษย์ติดตามการปฏิเสธทั้งจากแผนสุขภาพในตลาด Obamacare และที่เสนอผ่านนายจ้างและผู้ประกันตน ยังไม่บรรลุภารกิจนั้น ดังนั้น การถูกปฏิเสธจึงกลายเป็นอีกส่วนหนึ่งที่คาดการณ์ได้และน่าสังเวชของประสบการณ์ของผู้ป่วย โดยชาวอเมริกันจำนวนนับไม่ถ้วนถูกบังคับให้จ่ายเงินนอกกระเป๋าอย่างไม่ยุติธรรม หรือต้องเผชิญกับโอกาสนั้น โดยละทิ้งความช่วยเหลือทางการแพทย์ที่จำเป็น

การศึกษาแผน ACA ของ KFF เมื่อเร็ว ๆ นี้พบว่าแม้ในขณะที่ผู้ป่วยได้รับการดูแลจากแพทย์ในเครือข่าย — แพทย์และโรงพยาบาลที่ได้รับการอนุมัติจากบริษัทประกันเดียวกันนี้ — บริษัทต่าง ๆ ในปี 2564 ปฏิเสธการเรียกร้องโดยเฉลี่ย 17% บริษัทประกันรายหนึ่งปฏิเสธการเรียกร้อง 49% ในปี 2564 การปฏิเสธของอีกฝ่ายสูงถึง 80% อย่างน่าประหลาดใจในปี 2020 แม้ว่าการปฏิเสธอาจส่งผลกระทบร้ายแรงต่อสุขภาพหรือการเงินของผู้ป่วย แต่ข้อมูลแสดงให้เห็นว่าผู้คนยื่นอุทธรณ์เพียงครั้งเดียวในทุกๆ 500 เคส

บางครั้งการปฏิเสธของบริษัทประกันไม่เพียงแต่ท้าทายมาตรฐานการดูแลทางการแพทย์ แต่ยังรวมถึงตรรกะของมนุษย์แบบเก่าด้วย นี่คือตัวอย่างที่รวบรวมสำหรับโครงการร่วม KFF Health News-NPR “Bill of the Month”

• คณบดีปีเตอร์สันแห่งลอสแองเจลิสกล่าวว่าเขา “ตกใจ” เมื่อถูกปฏิเสธการชำระเงินค่าหัตถการหัวใจเพื่อรักษาภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ ซึ่งทำให้เขาเป็นลมด้วยอัตราการเต้นของหัวใจ 300 ครั้งต่อนาที ท้ายที่สุดเขาได้รับอนุมัติล่วงหน้าจากบริษัทประกันสำหรับการแทรกแซงที่มีราคาแพง ($ 143,206) จดหมายปฏิเสธที่ยังคงสับสนยิ่งกว่านั้นบอกว่าการอ้างสิทธิ์ถูกปฏิเสธเพราะเขา “ขอความคุ้มครองสำหรับการฉีดยาเข้าเส้นประสาทในกระดูกสันหลังของคุณ” (เขาไม่ได้) ซึ่ง “ไม่จำเป็นทางการแพทย์” หลายเดือนต่อมา หลังจากการโทรศัพท์หลายสิบครั้งและความช่วยเหลือจากผู้สนับสนุนผู้ป่วย สถานการณ์ก็ยังไม่ได้รับการแก้ไข
• จดหมายของผู้ประกันตนถูกส่งตรงไปยังเด็กแรกเกิดที่ปฏิเสธความคุ้มครองสำหรับวันที่สี่ของเขาในหออภิบาลทารกแรกเกิด “คุณกำลังดื่มจากขวด” การแจ้งเตือนการปฏิเสธกล่าว และ “คุณกำลังหายใจด้วยตัวเอง” ถ้าเพียงทารกสามารถอ่านได้
• ลูกชายวัยเรียนของ Deirdre O’Reilly ซึ่งทนทุกข์ทรมานจากปฏิกิริยาการแพ้แบบอะนาไฟแล็กติกที่คุกคามถึงชีวิต ได้รับการช่วยเหลือโดยการฉีดอะดรีนาลีนและสเตียรอยด์เข้าเส้นเลือดดำในห้องฉุกเฉินของโรงพยาบาล แม่ของเขารู้สึกโล่งใจอย่างมากกับข่าวนั้น และรู้สึกยินดีไม่น้อยที่ได้รับแจ้งจากบริษัทประกันของครอบครัวว่าการรักษานั้น “ไม่มีความจำเป็นทางการแพทย์”

O’Reilly เป็นแพทย์ดูแลผู้ป่วยหนักที่มหาวิทยาลัยเวอร์มอนต์ “ส่วนที่แย่ที่สุดไม่ใช่เงินที่เราเป็นหนี้” เธอกล่าวถึงบิล 4,792 ดอลลาร์ “ส่วนที่แย่ที่สุดคือจดหมายปฏิเสธไม่สมเหตุสมผล – ส่วนใหญ่เป็นหน้า gobbledygook” เธอได้ยื่นอุทธรณ์ไปแล้ว 2 ครั้ง แต่ยังไม่ประสบผลสำเร็จ

การศึกษาของ KFF พบว่าการปฏิเสธบางอย่างได้รับการพิจารณาอย่างดี และบริษัทประกันบางรายปฏิเสธการเรียกร้องเพียง 2% แต่การเพิ่มขึ้นของการปฏิเสธและเหตุผลที่แปลก ๆ มักจะได้รับการอธิบายในบางส่วนโดยการสอบสวนของ ProPublica ของ Cigna ซึ่งเป็นบริษัทประกันยักษ์ใหญ่ที่มีลูกค้า 170 ล้านคนทั่วโลก

การตรวจสอบของ ProPublica ซึ่งตีพิมพ์ในเดือนมีนาคม พบว่าระบบอัตโนมัติที่เรียกว่า PXDX ช่วยให้ผู้ตรวจสอบทางการแพทย์ของ Cigna ลงชื่อออกจากแผนภูมิ 50 รายการใน 10 วินาที โดยสันนิษฐานว่าไม่ต้องตรวจสอบบันทึกของผู้ป่วย

ทศวรรษที่ผ่านมา บทวิจารณ์ของบริษัทประกันถูกสงวนไว้สำหรับการรักษาราคาแพงเพียงเล็กน้อย เพื่อให้แน่ใจว่าผู้ให้บริการไม่ได้สั่งการโดยคำนึงถึงผลกำไรแทนที่จะเป็นความต้องการของผู้ป่วย

บทวิจารณ์เหล่านี้และการปฏิเสธได้ไหลลงสู่การแทรกแซงทางการแพทย์และความต้องการทางโลกมากที่สุด ซึ่งรวมถึงสิ่งต่างๆ เช่น ยาสูดพ่นโรคหอบหืดหรือยารักษาโรคหัวใจที่ผู้ป่วยได้รับเป็นเวลาหลายเดือนหรือหลายปี สิ่งที่ได้รับการอนุมัติหรือปฏิเสธอาจขึ้นอยู่กับสัญญาการเปลี่ยนแปลงของผู้ประกันตนกับผู้ผลิตยาและอุปกรณ์มากกว่าการรักษาผู้ป่วยที่เหมาะสมที่สุด

ระบบอัตโนมัติทำให้การรีวิวถูกและง่าย การศึกษาในปี 2020 ประมาณการว่าการดำเนินการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนแบบอัตโนมัติช่วยประหยัดเงินประกันของสหรัฐได้มากกว่า 1.1 หมื่นล้านดอลลาร์ต่อปี

แต่การท้าทายการปฏิเสธอาจทำให้ผู้ป่วยและแพทย์ใช้เวลาหลายชั่วโมง หลายคนไม่มีความรู้หรือความอดทนพอที่จะทำงานนี้ เว้นแต่ว่าค่าใช้จ่ายจะมากเป็นพิเศษหรือค่ารักษาที่ช่วยชีวิตอย่างเห็นได้ชัด และกระบวนการสำหรับการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนที่มากขึ้นมักจะซับซ้อนอย่างไม่น่าเชื่อ

พระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพงระบุไว้อย่างชัดเจนว่า HHS “จะ” รวบรวมข้อมูลเกี่ยวกับการปฏิเสธจากบริษัทประกันสุขภาพเอกชนและแผนสุขภาพกลุ่ม และควรจะเปิดเผยข้อมูลดังกล่าวต่อสาธารณะ (ใครจะเลือกแผนการที่ปฏิเสธการเรียกร้องครึ่งหนึ่งของผู้ป่วย) ข้อมูลนี้ควรจะมีให้สำหรับคณะกรรมาธิการประกันของรัฐซึ่งมีหน้าที่ในการกำกับดูแลและพยายามควบคุมการละเมิดกับ HHS

จนถึงปัจจุบัน การรวบรวมข้อมูลดังกล่าวเป็นไปอย่างสุ่มเสี่ยงและจำกัดอยู่เพียงชุดย่อยเล็กๆ ของแผน และข้อมูลไม่ได้รับการตรวจสอบเพื่อให้แน่ใจว่าสมบูรณ์ ตามคำกล่าวของ Karen Pollitz เพื่อนอาวุโสของ KFF และหนึ่งในผู้เขียน KFF ศึกษา. ดังนั้นการกำกับดูแลและการบังคับใช้ของรัฐบาลกลางตามข้อมูลจึงไม่มีอยู่มากหรือน้อย

HHS ไม่ตอบสนองต่อคำร้องขอความคิดเห็นสำหรับบทความนี้

รัฐบาลมีอำนาจและหน้าที่ในการยุติการปฏิเสธโดยประมาทซึ่งเป็นอันตรายต่อผู้ป่วยทางการเงินและทางการแพทย์ สิบสามปีหลังจากการผ่านของ ACA บางทีอาจถึงเวลาที่การสอบสวนและการบังคับใช้ที่ได้รับมอบอำนาจจะเริ่มขึ้น