การบันทึกทางการแพทย์อาจจำกัดทางเลือกของผู้ป่วยมะเร็งในการสร้างเต้านมใหม่ได้อย่างไร

รัฐบาลกลางกำลังพิจารณาคำตัดสินที่ผู้ป่วยมะเร็งเต้านม ศัลยแพทย์พลาสติก และสมาชิกสภาคองเกรส ประท้วงอีกครั้ง ซึ่งจะเป็นการจำกัดทางเลือกของผู้หญิงในการผ่าตัดเสริมสร้าง

ในวันที่ 1 มิถุนายน ศูนย์บริการ Medicare & Medicaid วางแผนที่จะตรวจสอบวิธีการจ่ายเงินของแพทย์สำหรับการสร้างเต้านมขึ้นใหม่ที่เรียกว่า DIEP flap ซึ่งจะมีการเก็บเกี่ยวผิวหนัง ไขมัน และหลอดเลือดจากช่องท้องของผู้หญิงเพื่อสร้างเต้านมใหม่

ขั้นตอนนี้มีข้อได้เปรียบเหนือการปลูกถ่ายและการผ่าตัดที่ใช้กล้ามเนื้อจากช่องท้อง แต่ก็มีราคาแพงกว่าเช่นกัน หากผู้ป่วยออกไปนอกเครือข่ายประกันสำหรับการผ่าตัด อาจมีค่าใช้จ่ายมากกว่า 50,000 ดอลลาร์ และหากผู้ประกันตนยอมจ่ายค่าศัลยกรรมน้อยลงอย่างมากอันเป็นผลมาจากการตัดสินใจของรัฐบาล ศัลยแพทย์ในเครือข่ายบางรายก็จะหยุดให้บริการดังกล่าว กลุ่มศัลยแพทย์ตกแต่งได้โต้แย้ง

ข้อโต้แย้งของ DIEP ซึ่งนำเสนอโดย CBS News ในเดือนมกราคม แสดงให้เห็นวิธีการที่ลึกลับและโดยอ้อมที่รัฐบาลกลางสามารถมีอิทธิพลต่อตัวเลือกทางการแพทย์ที่มีให้ แม้กระทั่งกับผู้ที่มีประกันส่วนตัว บ่อยครั้ง คำตอบจะมาจากรหัสการเรียกเก็บเงิน ซึ่งระบุบริการทางการแพทย์เฉพาะในแบบฟอร์มที่แพทย์ยื่นขอคืนเงิน และคำร้องที่แข่งขันกันของกลุ่มที่มีความสนใจในพวกเขา

การเข้ารหัสทางการแพทย์เป็นหัวใจสำคัญของ “การทำธุรกิจทางการแพทย์ให้สำเร็จได้อย่างไร” Karen Joynt Maddox แพทย์จาก Washington University School of Medicine ในเมืองเซนต์หลุยส์ ผู้วิจัยเศรษฐศาสตร์และนโยบายด้านสุขภาพกล่าว

CMS ซึ่งเป็นหน่วยงานที่ดูแล Medicare และ Medicaid เก็บรักษารายการรหัสที่แสดงถึงบริการและผลิตภัณฑ์ทางการแพทย์หลายพันรายการ มีการประเมินอย่างสม่ำเสมอว่าจะเพิ่มรหัสหรือแก้ไขหรือลบรหัสที่มีอยู่ เมื่อปีที่แล้ว บริษัทได้ตัดสินใจยกเลิกรหัสที่ทำให้แพทย์สามารถเก็บเงินได้มากขึ้นสำหรับการผ่าตัด DIEP flap มากกว่าการสร้างเต้านมใหม่ประเภทที่ง่ายกว่า

ในปี 2549 CMS ได้สร้างรหัส “S” – S2068 – สำหรับขั้นตอนที่ค่อนข้างใหม่ในขณะนั้น: การสร้างเต้านมขึ้นใหม่ด้วยแผ่นปิดลิ้นปี่ด้านล่างหรือแผ่นปิด DIEP รหัส S เติมช่องว่างชั่วคราวในระบบคู่ขนานของรหัสการเรียกเก็บเงินที่เรียกว่ารหัส CPT ซึ่งดูแลโดย American Medical Association ซึ่งเป็นกลุ่มแพทย์

รหัสไม่ได้กำหนดจำนวนเงินที่บริษัทประกันเอกชนจ่ายสำหรับบริการทางการแพทย์ โดยทั่วไปการชำระเงินคืนเหล่านี้จะดำเนินการระหว่างบริษัทประกันและผู้ให้บริการทางการแพทย์ อย่างไรก็ตาม ด้วยการใช้รหัส S ที่เจาะจงอย่างแคบ แพทย์และโรงพยาบาลสามารถแยกความแตกต่างของการผ่าตัด DIEP flap ซึ่งต้องใช้ทักษะการผ่าตัดแบบจุลภาคที่ซับซ้อน ออกจากการสร้างเต้านมใหม่ในรูปแบบอื่นที่ใช้เวลาน้อยกว่าในการดำเนินการ และโดยทั่วไปให้ค่าประกันต่ำกว่า

CMS ประกาศในปี 2565 ว่ามีแผนที่จะกำจัดรหัส S ในสิ้นปี 2567 ซึ่งเป็นความเคลื่อนไหวที่แพทย์บางคนบอกว่าจะลดจำนวนเงินที่จ่ายให้กับศัลยแพทย์ (เพื่อความแม่นยำ CMS ประกาศว่าจะกำจัดรหัส S สามชุดสำหรับขั้นตอนที่คล้ายกัน แต่นักวิจารณ์บางคนที่พูดตรงไปตรงมาได้มุ่งเน้นไปที่หนึ่งในนั้น S2068) การตัดสินใจของหน่วยงานได้เปลี่ยนแนวของการผ่าตัดสร้างใหม่และการสร้าง ความวิตกกังวลของผู้ป่วยมะเร็งเต้านม

Kate Getz คุณแม่เลี้ยงเดี่ยวในเมืองมอร์ตัน รัฐอิลลินอยส์ รู้ว่าตัวเองเป็นมะเร็งในเดือนมกราคมขณะอายุ 30 ปี ขณะที่เธอต่อสู้กับการวินิจฉัย เธอกล่าวว่า เป็นเรื่องท่วมท้นที่จะคิดว่าร่างกายของเธอจะเป็นอย่างไรในระยะยาว เธอนึกภาพตัวเองกำลังจะแต่งงานในวันหนึ่ง และสงสัยว่า “ฉันจะสวมชุดแต่งงานโดยเหลือหน้าอกข้างเดียวได้อย่างไร” เธอกล่าว

เธอคิดว่าแผ่นปิด DIEP เป็นทางเลือกที่ดีที่สุดของเธอ และกังวลว่าจะต้องเข้ารับการผ่าตัดซ้ำหากได้รับวัสดุปลูกถ่ายแทน โดยทั่วไปแล้วรากฟันเทียมจำเป็นต้องเปลี่ยนทุกๆ 10 ปีหรือมากกว่านั้น แต่หลังจากที่เธอใช้เวลากว่าหนึ่งเดือนในการหาคำตอบว่าการผ่าตัด DIEP flap ของเธอจะได้รับการคุ้มครองอย่างไร บริษัทประกันของ Getz หรือ Cigna แจ้งว่าจะใช้รหัส CPT ที่จ่ายน้อยกว่าเพื่อคืนเงินค่ารักษาพยาบาลของเธอ Getz กล่าว เท่าที่เธอเห็น นั่นทำให้ Getz ไม่สามารถเข้ารับการผ่าตัดได้

การจ่ายเงินนอกกระเป๋าคือ “ไม่ใช่ทางเลือกด้วยซ้ำ”

“ฉันเป็นแม่เลี้ยงเดี่ยว เราผ่านไปได้ใช่ไหม แต่ฉันไม่ใช่ ไม่ได้ร่ำรวยแต่อย่างใด” เธอกล่าว

ค่าใช้จ่ายไม่จำเป็นต้องเป็นอุปสรรคเพียงอย่างเดียวที่ผู้ป่วยที่ต้องการแผ่นปิด DIEP จะต้องเอาชนะ Getz กล่าวถึงความซับซ้อนของขั้นตอน ศัลยแพทย์พลาสติกในท้องถิ่นบอกเธอว่าการผ่าตัดเป็นเรื่องยากสำหรับเขา เธอลงเอยด้วยการเดินทางจากอิลลินอยส์ไปเท็กซัสเพื่อรับการผ่าตัด

แผนการของรัฐบาลที่จะกำจัดรหัส S ทั้งสามนั้นขับเคลื่อนโดย Blue Cross Blue Shield Association ซึ่งเป็นองค์กรวิ่งเต้นรายใหญ่สำหรับ บริษัท ประกันสุขภาพ ในปี 2021 กลุ่มได้ขอให้ CMS ยุติการใช้รหัส โดยให้เหตุผลว่าไม่จำเป็นอีกต่อไป เนื่องจากสมาคมการแพทย์อเมริกันได้อัปเดตรหัส CPT เพื่อรวมการผ่าตัดกระพือ DIEP และการดำเนินการที่เกี่ยวข้องอย่างชัดเจน ตามเอกสารของ CMS

เป็นเวลาหลายปีที่ American Medical Association ให้คำแนะนำแก่แพทย์ว่ารหัส CPT นั้นเหมาะสมสำหรับกระบวนการ DIEP flap แต่หลังจากการตัดสินใจของรัฐบาล บริษัทประกันภัยรายใหญ่อย่างน้อย 2 แห่งแจ้งแพทย์ว่าจะไม่คืนเงินให้กับแพทย์ภายใต้หลักเกณฑ์การจ่ายเงินที่สูงกว่าอีกต่อไป ทำให้เกิดกระแสต่อต้าน

แพทย์และกลุ่มผู้สนับสนุนผู้ป่วยมะเร็งเต้านม เช่น องค์กรไม่แสวงผลกำไร Susan G. Komen แย้งว่าศัลยแพทย์ตกแต่งจำนวนมากจะหยุดให้บริการทำหัตถการ DIEP flap สำหรับผู้หญิงที่มีประกันส่วนตัว เพราะพวกเขาจะได้รับเงินไม่เพียงพอ

ฝ่ายนิติบัญญัติจากทั้งสองฝ่ายได้ขอให้หน่วยงานเก็บรหัส S รวมถึงตัวแทน Debbie Wasserman Schultz (D-Fla.) และ Sen. Amy Klobuchar (D-Minn.) ซึ่งเป็นมะเร็งเต้านม และ Sen. Marsha Blackburn ( ระ-เต็น).

CMS ในการประชุมวันที่ 1 มิถุนายนจะพิจารณาว่าจะเก็บรหัส S สามรหัสไว้หรือชะลอการหมดอายุ

ในแถลงการณ์เมื่อวันที่ 30 พฤษภาคม โฆษกของสมาคม Blue Cross Blue Shield Association Kelly Parsons ได้ย้ำถึงมุมมองขององค์กรว่า “ไม่จำเป็นต้องเก็บรหัส S อีกต่อไป”

Joynt Maddox แพทย์มหาวิทยาลัยวอชิงตันกล่าวว่า ในระบบการดูแลสุขภาพที่แสวงหาผลกำไร มีการชักเย่อเกี่ยวกับการจ่ายเงินคืนระหว่างผู้ให้บริการและบริษัทประกัน ซึ่งมักเป็นค่าใช้จ่ายของผู้ป่วย

“เรากำลังอยู่ในการต่อสู้แบบนี้อย่างต่อเนื่อง” ระหว่างเครือข่ายโรงพยาบาลและบริษัทประกัน “ว่าใครจะใช้อำนาจมากกว่ากันในโต๊ะเจรจา” จอยน์ แมดดอกซ์กล่าว “และส่วนทางคลินิกของสิ่งนั้นมักจะหายไป เพราะบ่อยครั้งที่ผลประโยชน์ทางคลินิก ความสำคัญทางคลินิก และผู้ป่วยเป็นศูนย์กลางที่อยู่ระหว่างการสนทนาเหล่านี้มักไม่บ่อยนัก”

Elisabeth Potter ศัลยแพทย์ตกแต่งที่เชี่ยวชาญด้านการผ่าตัดปีกนก DIEP ตัดสินใจทำการผ่าตัดให้ Getz ในราคาที่ Cigna จะจ่าย

จากข้อมูลของ Fair Health ซึ่งเป็นองค์กรไม่แสวงหาผลกำไรที่ให้ข้อมูลเกี่ยวกับค่าใช้จ่ายด้านการดูแลสุขภาพในออสติน รัฐเท็กซัส ซึ่งเป็นที่ตั้งของบริษัท Potter บริษัทประกันอาจจ่ายเงินให้แพทย์ในเครือข่าย 9,323 ดอลลาร์สำหรับค่าผ่าตัดเมื่อเรียกเก็บเงินโดยใช้รหัส CPT และ 18,037 ดอลลาร์ภายใต้รหัส S รหัส. จำนวนเหล่านี้ไม่ใช่ค่าเฉลี่ย แต่ Fair Health ประมาณว่า 80% ของอัตราการชำระเงินต่ำกว่าหรือเท่ากับจำนวนเงินเหล่านั้น

พอตเตอร์กล่าวว่าการชำระเงินคืนของ Cigna ของเธอนั้น “ต่ำกว่ามาก”

หลายสัปดาห์ก่อนการผ่าตัดในเดือนพฤษภาคม Getz ได้รับข่าวใหญ่ว่า Cigna ได้กลับรายการและจะครอบคลุมการผ่าตัดของเธอภายใต้รหัส S “รู้สึกเหมือนได้รับชัยชนะอย่างแท้จริง” เธอกล่าว

แต่เธอก็ยังกลัวคนไข้คนอื่นๆ

“ฉันยังคงขอให้บริษัทเหล่านี้ทำสิ่งที่ถูกต้องโดยผู้หญิง” เก็ตซ์กล่าว “ฉันยังคงขอให้พวกเขาจัดเตรียมขั้นตอนที่เราจำเป็นต้องจ่ายคืนให้กับพวกเขาในอัตราที่ผู้หญิงสามารถเข้าถึงพวกเขาได้โดยไม่คำนึงถึงความมั่งคั่งของพวกเขา”

ในคำแถลงสำหรับบทความนี้ Justine Sessions โฆษกของ Cigna กล่าวว่าบริษัทประกันยังคง “มุ่งมั่นที่จะสร้างความมั่นใจว่าลูกค้าของเราจะได้รับความคุ้มครองที่เหมาะสมและเข้าถึงขั้นตอนการสร้างเต้านมใหม่อย่างเต็มรูปแบบ รวมถึงศัลยแพทย์ที่มีคุณภาพที่ทำการผ่าตัดที่ซับซ้อนเหล่านี้”

ค่ารักษาพยาบาลที่บริษัทประกันสุขภาพคุ้มครองโดยทั่วไปจะถูกส่งต่อไปยังผู้บริโภคในรูปของเบี้ยประกันภัย ค่าลดหย่อน และค่าใช้จ่ายอื่นๆ

สำหรับการสร้างเต้านมขึ้นใหม่ทุกประเภท มีประโยชน์ ความเสี่ยง และการแลกเปลี่ยน บทความในปี 2018 ที่ตีพิมพ์ใน JAMA Surgery พบว่าผู้หญิงที่ได้รับการผ่าตัดกระพุ้งแก้ม DIEP มีโอกาสเกิด “ภาวะแทรกซ้อนซ้ำ” ภายในสองปีสูงกว่าผู้ที่ได้รับการปลูกถ่ายเทียม อย่างไรก็ตาม DIEP flap มีโอกาสติดเชื้อน้อยกว่าวัสดุปลูกถ่าย

การปลูกถ่ายมีความเสี่ยงต่อการผ่าตัดเพิ่มเติม ความเจ็บปวด การแตก และแม้กระทั่งมะเร็งระบบภูมิคุ้มกันชนิดที่ผิดปกติ

ขั้นตอนอื่นๆ ที่ดึงกล้ามเนื้อออกจากช่องท้องอาจทำให้ผู้หญิงมีผนังหน้าท้องอ่อนแอและเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดไส้เลื่อน

การวิจัยเชิงวิชาการแสดงให้เห็นว่าการเบิกค่าประกันส่งผลต่อการที่ผู้หญิงสามารถเข้าถึงการสร้างเต้านมใหม่ด้วยแผ่นปิด DIEP ซึ่งเป็นการสร้างระบบสองระดับสำหรับการประกันสุขภาพของเอกชนเมื่อเทียบกับโครงการของรัฐบาล เช่น Medicare และ Medicaid โดยทั่วไป ประกันเอกชนจะจ่ายเงินให้แพทย์มากกว่าความคุ้มครองของรัฐบาล และ Medicare ไม่ใช้รหัส S

Lynn Damitz แพทย์และรองประธานคณะกรรมการนโยบายสุขภาพและผู้สนับสนุนสมาคมศัลยแพทย์ตกแต่งแห่งอเมริกา (American Society of Plastic Surgeons) กล่าวว่ากลุ่มนี้สนับสนุนการใช้รหัส S ต่อไปเป็นการชั่วคราวหรือไม่มีกำหนด หากการชำระเงินคืนลดลง แพทย์บางคนจะไม่ทำ DIEP flap อีกต่อไป เธอกล่าว

การศึกษาที่ตีพิมพ์ในเดือนกุมภาพันธ์พบว่า ผู้ป่วยที่ใช้เนื้อเยื่อของตนเองในการสร้างเต้านมขึ้นใหม่ ผู้ป่วยที่ทำประกันโดยเอกชนมีแนวโน้มมากกว่าผู้ป่วยที่ทำประกันโดยเปิดเผยที่จะได้รับการสร้างแผ่นปิด DIEP ขึ้นใหม่

สำหรับพอตเตอร์ นั่นแสดงให้เห็นว่าจะเกิดอะไรขึ้นหากเงินค่าประกันส่วนตัวตกลง “หากคุณเป็นผู้ให้บริการ Medicare และคุณไม่ได้รับค่าจ้างในการทำ DIEP flaps คุณจะไม่มีวันบอกผู้ป่วยว่านี่เป็นทางเลือก คุณจะไม่ทำมัน” พอตเตอร์กล่าว “ถ้าคุณทำประกันส่วนตัว แล้วจู่ๆ อัตราการชำระเงินคืนของคุณก็ลดลงจาก 15,000 ดอลลาร์เหลือ 3,500 ดอลลาร์ คุณจะไม่ทำการผ่าตัดนั้น และฉันไม่ได้บอกว่านั่นเป็นสิ่งที่ถูกต้องที่จะทำ แต่นั่นคือสิ่งที่เกิดขึ้น”